Помутневший хрусталик нельзя снова сделать прозрачным каплями. При катаракте вернуть оптическую прозрачность сегодня позволяет хирургическая замена естественного хрусталика на искусственную интраокулярную линзу.
Какие ИОЛ существуют, действительно ли дорогая линза всегда лучше и почему после успешной операции перед глазами иногда снова появляется «пелена», рассказала врач-офтальмолог Элина Лобан, преподаватель кафедры биологии им. академика В.Н. Ярыгина ИБПЧ Пироговского Университета. Университет подтверждает ее работу на этой кафедре.
Почему хрусталик мутнеет
Хрусталик — естественная линза внутри глаза. Он преломляет свет и помогает фокусировать изображение на сетчатке.
При этом хрусталик необычен тем, что продолжает расти практически всю жизнь: новые волокна формируются по периферии и наслаиваются поверх более старых.
"Хрусталик – это прозрачная, эластичная двояковыпуклая биологическая линза, лишенная сосудов, обеспечивающая светопреломление и динамическую фокусировку изображения на сетчатке на любых расстояниях за счет механизма аккомодации. Его уникальной особенностью является рост на протяжении всей жизни."
Со временем прозрачность этой биологической линзы может снижаться.
Так развивается катаракта — помутнение хрусталика, из-за которого свет хуже проходит к сетчатке, а зрение постепенно становится менее четким. Возрастная форма встречается чаще всего.
"Под влиянием времени или различных неблагоприятных воздействий естественная линза глаза начинает терять свою оптическую однородность – так развивается состояние, известное как катаракта."
Причиной могут стать не только возрастные изменения.
Катаракта встречается после травм, может быть связана с некоторыми заболеваниями и лекарственными препаратами, а в отдельных случаях возникает с рождения.
Когда хрусталик приходится менять
Самый распространенный сценарий — возрастная катаракта.
Но операция может понадобиться и при травматической, лучевой или осложненной катаракте, врожденных формах и некоторых нарушениях положения хрусталика.
В отдельных случаях естественный прозрачный хрусталик меняют и ради коррекции очень высокой близорукости или дальнозоркости. Такой подход называют рефракционной заменой хрусталика.
"Консервативная медикаментозная терапия не обладает клинической эффективностью, поскольку помутнение хрусталика обусловлено необратимой биохимической денатурацией и агрегацией белков-кристаллинов, полное восстановление нативной прозрачной структуры которых фармакологическими средствами невозможно на сегодняшний день."
Если катаракта уже мешает зрению, хирург удаляет помутневший естественный хрусталик и устанавливает искусственный — ИОЛ. Именно такой принцип лежит в основе современной операции по поводу катаракты.
"Единственный способ устранения помутневшего хрусталика – замена его на искусственную интраокулярную линзу (ИОЛ)."
Как проходит операция
Одна из основных современных технологий — факоэмульсификация.
Через небольшой разрез хирург разрушает и удаляет помутневший хрусталик, после чего вводит внутрь глаза сложенную искусственную линзу. Она раскрывается уже внутри и занимает место естественного хрусталика.
Факоэмульсификация широко применяется в хирургическом лечении катаракты, а сама операция обычно проводится амбулаторно.
"Свёрнутая гибкая ИОЛ вводится через этот же разрез, самостоятельно расправляясь в капсульном мешке (место, где раньше находился хрусталик)."
Пациенту, как правило, не требуется госпитализация на несколько дней: после наблюдения он может отправиться домой и продолжить восстановление по рекомендациям хирурга.
Линза может изменить зрение сильнее, чем кажется
ИОЛ — не просто прозрачная деталь вместо удаленного хрусталика.
До операции врач рассчитывает ее оптическую силу по параметрам глаза и обсуждает с пациентом, какое зрение тот хочет получить после вмешательства.
"Оптическая сила и модель интраокулярной линзы подбираются строго индивидуально: врач учитывает как точные анатомические параметры глаза (длину оси, радиус кривизны роговицы, глубину передней камеры), так и индивидуальные зрительные задачи пациента – его профессию, хобби и образ жизни."
Современные ИОЛ могут не только заменить помутневший хрусталик, но и корректировать близорукость, дальнозоркость или астигматизм.
Именно поэтому два пациента с одинаковой катарактой могут получить разные линзы.
Монофокальная ИОЛ: просто и предсказуемо
Монофокальная линза рассчитана прежде всего на одну выбранную дистанцию.
Чаще хирург настраивает зрение вдаль, а для чтения пациент затем использует очки.
"Монофокальные. Имеют одну оптическую силу. Обеспечивают идеальное зрение на одной заданной дистанции (чаще всего – вдаль). Для чтения и работы за компьютером потребуются очки."
Такие линзы остаются базовым вариантом хирургии катаракты.
Но если пациент стремится уменьшить зависимость от очков на разных дистанциях, выбор становится сложнее.
EDOF: ставка на дальнюю и среднюю дистанцию
Линзы EDOF — с увеличенной глубиной фокуса — создают более протяженный диапазон четкого зрения.
Их задача — дать хороший результат вдаль и на средней дистанции, например при работе за компьютером или взгляде на приборную панель автомобиля.
"EDOF (С увеличенной глубиной фокуса). Создают вытянутый, непрерывный фокус. Дают отличное зрение вдаль и на средних дистанциях (компьютер, приборная панель автомобиля), минимизируя оптические искажения (гало-эффекты)."
Однако название технологии само по себе не определяет лучший вариант для конкретного пациента.
Выбор зависит от состояния глаза, требований к зрению и готовности к возможным оптическим феноменам.
Мультифокальные линзы: меньше очков, но есть компромисс
Мультифокальные и трифокальные ИОЛ распределяют свет между несколькими фокусами.
Это позволяет получить функциональное зрение вдаль, вблизи и, в зависимости от модели, на средней дистанции.
"Мультифокальные (бифокальные и трифокальные). Работают по принципу прогрессивных очков, разделяя свет на 2 или 3 независимых фокуса (даль, среднее расстояние, близь). Позволяют полностью или почти полностью отказаться от очков, но могут вызывать блики от фар ночью."
Именно последнее обстоятельство принципиально для людей, которые часто водят автомобиль ночью.
Американская академия офтальмологии также указывает, что выбор ИОЛ связан с компромиссами: линзы, уменьшающие зависимость от очков, могут сопровождаться такими явлениями, как блики и ореолы.
У разных систем здравоохранения при этом существуют разные подходы к таким ИОЛ. Например, действующее руководство NICE в Великобритании не рекомендует рутинно предлагать мультифокальные линзы пациентам при операции по поводу катаракты.
Торическая линза нужна не всем
У пациентов с роговичным астигматизмом хирург может рассмотреть торическую ИОЛ.
Она одновременно выполняет функцию искусственного хрусталика и помогает компенсировать астигматизм.
Такой вариант выбирают по результатам предоперационных измерений, а не просто по желанию пациента получить «более дорогую» линзу.
Что важнее: цена или материал
Одна из самых частых ошибок — выбирать ИОЛ только по стоимости или стране производства.
У линзы есть сразу несколько характеристик: оптическая схема, материал, геометрия поверхности и конструкция края.
"Идеальная современная линза, лежащая в капсульном мешке – это гидрофобная асферическая ИОЛ с квадратным краем, оптическая функция которой подбирается строго под анатомию глаза и образ жизни пациента."
Гидрофобные акриловые линзы широко используются в современной хирургии. Исследования также связывают их с меньшей частотой помутнения задней капсулы и последующей Nd:YAG-капсулотомии по сравнению с гидрофильными акриловыми ИОЛ, хотя результат зависит не только от материала.
Большое значение имеет и конструкция края линзы.
Острый квадратный край помогает препятствовать миграции клеток хрусталика на заднюю капсулу — одному из механизмов развития ее последующего помутнения.
Асферическая или сферическая: в чем разница
Еще одна характеристика — форма оптической поверхности.
Сферические линзы могут сильнее проявлять оптические аберрации при определенных условиях, тогда как асферические конструкции создают для их коррекции.
"Асферические. Их кривизна плавно меняется от центра к периферии, полностью копируя форму естественного молодого хрусталика. Устраняют сферические аберрации, обеспечивая высокую контрастность и четкость зрения в условиях слабого освещения."
Но пациенту нет смысла выбирать ИОЛ по одному слову на упаковке.
Решение принимают после диагностики с учетом состояния роговицы, сетчатки, зрительного нерва, биометрии глаза и ожидаемого результата.
Бывают ли осложнения
Современная хирургия катаракты считается распространенной и в целом безопасной, однако операция остается хирургическим вмешательством и не бывает полностью безрисковой.
Осложнения могут возникнуть как непосредственно во время процедуры, так и в восстановительный период.
"Вероятность осложнений при факоэмульсификации очень невелика, тем не менее они возможны: во время операции (разрыв задней капсулы, разрыв связки хрусталика и др.); после операции – отёк роговицы, воспалительные проявления, повышение внутриглазного давления (проходит под воздействием послеоперационных капельных препаратов)."
Возможны также смещение ИОЛ и изменения в центральной зоне сетчатки.
Поэтому исчезновение катаракты после операции не означает, что контроль офтальмолога больше не нужен.
Почему после операции снова появляется «пелена»
Один из известных поздних эффектов — помутнение задней капсулы хрусталика, которое пациенты часто называют вторичной катарактой.
Сам искусственный хрусталик при этом не становится катарактальным.
Помутнение возникает в оставленной капсуле, внутри которой расположена ИОЛ. Такое состояние относится к известным осложнениям после операции.
"Со временем остаточные клетки хрусталика могут разрастаться по ней, и капсула мутнеет – зрение снова становится туманным."
Это не означает, что пациенту снова придется менять хрусталик.
Для восстановления прозрачности применяют Nd:YAG-лазерную капсулотомию — лазер формирует небольшое отверстие в помутневшей задней капсуле и вновь открывает свету путь к сетчатке.
"Лазер за несколько минут формирует в мутной капсуле «окошко», и свет снова свободно попадает на сетчатку."
Можно ли после операции отказаться от очков
Иногда — практически полностью.
Но обещать такой результат каждому пациенту нельзя: он зависит от выбранной ИОЛ, исходного состояния глаза и индивидуальных зрительных задач.
Одному человеку критически важно хорошо видеть приборную панель и дорогу ночью. Другому — читать без очков, третьему важнее максимально четкое зрение вдаль.
Поэтому главный вопрос перед операцией — не «какая линза самая дорогая?», а «какая линза подходит именно этому глазу и этому образу жизни?»
Современная хирургия позволяет не только удалить помутневший хрусталик, но в ряде случаев одновременно скорректировать существующие нарушения рефракции.
Именно здесь правильный расчет и выбор ИОЛ становятся не менее значимыми, чем сама операция.
